Gewrichtssparende Kliniek

Hoofd:                                 dr. P. Emans
Orthopaedie:                    dr. T. Boymans, dr. P. Feczko, drs. J. Hermus, dr. M. Janssen
Ondersteuning:               W. Wijnen (Verpleegkundig Specialist)
                                              dr. I. Punt (Physician Assistant)
Laboratory for Experimental Orthopaedics   (prof. dr. T. Welting, mw. dr. M. Caron, dr. A. Roth, and mw. dr. ir. M. Peters)
Center for Translational Mobility Research (mw. drs. L. Jutten, mw. dr. ir. M. Peters en mw. M. Winants)

Introductie

Binnen deze TRF wordt klinisch werk en onderzoek verricht ter voorkoming van artrose op jonge leeftijd. Artrose is een chronische ziekte waarbij er in toenemende mate inferieur gewrichtskraakbeen ontstaat en een verstoring van de gewrichtshomeostase plaatsvindt, met chronische pijn tot gevolg. Dit leidt tot een afname van mobiliteit, hetgeen een risico vormt voor andere ziekten. Aangezien artrose op een steeds jongere leeftijd optreedt en mensen in de westerse samenleving steeds ouder worden, is artrose een toenemend maatschappelijk probleem. Uiteindelijk leidt artrose vaak tot vervanging van het gewricht. Door bovenstaande ontwikkeling worden risicoprofielen, eventuele screening, conservatieve behandeling door o.a. goede uitleg, gewichtsverlies, adequate en wellicht nieuwe pijnstilling en gewrichtssparende behandelingen in toenemende mate belangrijk. De gewrichtssparende behandelingen zijnde ligamentaire reconstructies, meniscus herstel/vervanging, kraakbeenherstel, distractie en ziekte-modificerende injectie therapieën kunnen onder de noemer regeneratieve geneeskunde vallen.

Praktische zaken

Met name bij de behandeling van (knie)artrose wordt gebruik gemaakt van het stepped care model. Uitgangspunt bij deze stepped care strategie is dat zorg aangeboden wordt die niet intensiever is dan nodig en dat complexere interventies pas worden overwogen als eenvoudige interventies onvoldoende resultaat hebben gehad. Binnen de TRF gewrichtssparende-regeneratieve orthopaedie  vindt er op basis van wetenschappelijke gegevens een continue evaluatie en verbetering plaats, om zo de kans op artrose te verkleinen en de progressie van artrose af te remmen. Dit gebeurt middels gewrichtssparende behandelingen zoals lifestyle interventies, pharmacologische behandelingen (bijvoorbeeld nieuwe injectie therapieën) en chirurgische behandelingen waaronder kraakbeenherstel/vervanging en meniscusherstel/vervanging. Het streven is dat deze kennis via de werkgroep “Gewrichtssparende-Regeneratieve Orthopaedie” van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) geïmplementeerd wordt in gewrichtssparende behandel algoritmen. Via het Beweeghuis principe wordt deze kennis waar mogelijk vertaald en in nauwe samenwerking geïmplementeerd  binnen de 2e lijn (Sport-Orthopedie Zuyderland, dr. E. Jansen) en met de regionale fysiotherapeuten. De zorgevaluatie van de behandeling van artrose wordt gedaan in een multidisciplinaire setting waarbij nauw wordt samengewerkt met de afdeling Reumatologie (prof. dr. A. Boonen), de afdeling Traumatologie (prof. dr. M. Poeze), de afdeling pijnbestrijding (prof. dr. Jan van Zundert) en de radiologie/Scannexus (dr. F. Zijta, dr. M. Peters). Op deze manier wordt de samenwerking binnen het Centrum voor Bewegen, alsmede met betrokken onderzoeksgroepen van de UM en de fysiotherapie, versterkt.

Vooral bij jongere patiënten (jonger dan ongeveer 65) willen we het vervangen van een gewricht door een prothese (kunstgewricht van metaal en/of kunststof) zo lang mogelijk willen uitstellen. 

De redenen zijn:
- Jongere patiënten kunnen door hun vaak actievere levensstijl eerder problemen ondervinden van de beperkingen die een prothese geeft.
- Op jonge leeftijd kan de levensduur van de prothese korter zijn dan bij oudere patiënten doordat hij intensiever gebruikt wordt. Dat betekent dat hij sneller vervangen moeten worden dan op oudere leeftijd. Bij knieprotheses treedt dit probleem vaker op dan bij heupprotheses.
- Een knieprothese is een minder succesvolle behandeling dan een heupprothese. Een kunstknie kan de complexe functie van een natuurlijke knie niet evenaren, waardoor u blijft voelen dat het een kunstgewricht is.
- De uitkomst van plaatsing van een knieprothese is van tevoren moeilijk te voorspellen: 1 op 6 behandelde patiënten zijn ontevreden met hun knieprothese.

We kunnen een prothese niet steeds weer vervangen. Op dit moment kan dat bij een knieprothese ongeveer twee keer.
-Het vervangen van een prothese (revisie-operatie) is een complexe operatie. Het resultaat van een tweede operatie is bijna altijd minder goed dan na een eerste operatie.
-Ook het gevaar van ernstige infecties (zie infecties deel van de website) en andere complicaties neemt toe bij vervangings-operaties, zeker bij patiënten met suikerziekte of overgewicht. In het uiterste geval kan bij een infectie die niet onder controle te krijgen is amputatie nodig zijn.

Om al deze redenen bieden we steeds meer gewrichtssparende behandelingen aan. Dit zijn behandelingen waardoor u minder klachten heeft maar het gewricht (nog) niet vervangen wordt door een kunstgewricht (prothese).

Letsels van het kraakbeen in het gewricht kunnen tot artrose leiden en geven vaak pijn. Daarom proberen we deze letsels te behandelen, voordat echte artrose en grotere beschadiging van het gewricht optreedt. Op dit moment bieden we in het MUMC+ de volgende operatieve behandelingen voor kraakbeenherstel aan:

• Kleine defecten (minder dan 2 cm) kunnen worden behandeld door middel van ‘microfracture’.
• Grotere defecten bij jonge patiënten kunnen worden behandeld door middel van kraakbeentransplantatie.
• Bij jonge patiënten bij wie het kraakbeen los is geraakt van het onderliggend bot kan het kraakbeen soms weer vastgezet worden. Als het onderliggend bot ook is aangedaan, kan ervoor gekozen worden om ook eigen bot (van een ander deel van het gewricht) in het defect te plaatsen voordat het kraakbeen wordt teruggezet.
• Als herstel van het kraakbeen onwaarschijnlijk is, bijvoorbeeld bij patiënten boven de 40 jaar, kunnen we een ‘mini-prothese’ plaatsen. Dit is een 3D-geprint metalen plaatje of ‘punaise’ die het aangetaste kraakbeen vervangt. Of we passen een ‘mosaicplastiek’ toe.

Voor uitgebreide informatie over kraakbeenherstellende behandelingen in het MUMC+: klik hier.

In het kader van wetenschappelijk onderzoek en het verder verbeteren van de behandeluitkomsten houden we de resultaten van deze behandelingen in de gaten via vragenlijsten van  de International Cartilage Repair Society (IRCS). Ook doen we onderzoek naar nieuwe methoden van kraakbeenherstel.

• Voor patiënten met beginnende knie-artrose is er een speciale vroeg-artrose-poli. U krijgt leefstijladviezen die ervoor kunnen zorgen dat beginnende artrose niet (snel) erger wordt. U krijgt  adviezen over verstandig bewegen, oefeningen en zo nodig advies over afvallen. Ook gewrichtsbescherming, het gebruik van braces en het gebruik van goede pijnstillers worden besproken. U kunt worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, diëtiste en/of ergotherapeut. Steeds wordt gekeken naar uw persoonlijke situatie en naar de risicofactoren voor verergering van de klachten bij u.

Afhankelijk van de oorzaak van uw klachten of als bovenstaande adviezen niet (meer) helpen, kijken we naar meer ingrijpende gewrichtsparende behandelingen. Gewrichtssparende behandelingen zijn er op dit moment vooral voor de knie en de enkel. Ze maken het vaak mogelijk dat u nog jaren goed kunt functioneren met uw eigen gewricht. Dit is vooral voor jongere patiënten belangrijk.

Bij artrose in de enkel of knie kan helpen:

• Injectie-therapie: Bij artrose kunnen injecties met corticosteroiden (hormonen) of hyaluronzuur (een smeermiddel) in het gewricht de klachten verminderen. Corticosteroïden verminderen helpen vooral omdat ze de ontstekingsreactie in het gewricht verminderen. Hyaluronzuur is een natuurlijk smeermiddel voor het gewricht. Er wordt onderzoek gedaan naar andere injectie-therapieën.
• Gewrichtsdistractie. Bij gewrichtsdistractie wordt het gewricht een klein beetje uit elkaar getrokken door staven die onder narcose geplaatst worden rond het gewricht. Deze behandeling zorgt ervoor dat het kraakbeen gedurende zes weken rust krijgt en zo gedeeltelijk kan herstellen. Daarna volgt een herstelperiode waarin u leert het gewricht geleidelijk weer volledig te gebruiken. Bij het kniegewricht geeft deze behandeling ongeveer 70% kans dat uw pijn met meer dan de helft vermindert en u voorlopig geen knieprothese nodig heeft.
  LET OP: Momenteel kunnen we gewrichtsdistractie alleen aanbieden in een wetenschappelijk onderzoek. (GODIVA trial)
• Behandeling van onderliggend bot om de pijn te verminderen. De pijn bij artrose kan mede veroorzaakt worden door reacties van het bot dat onder het beschadigde kraakbeen ligt (kraakbeen zelf is ongevoelig). Als we op een MRI-scan zien dat het onderliggend stukje bot een reactie vertoont, kunnen we door een injectie in het bot (onder narcose) deze reactie en de pijn mogelijk verminderen. Deze nieuwe gewrichtssparende behandeling gebeurt alleen nog in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

Bij artrose in de knie kan ook helpen:

• Bij X- of O-benen kan het corrigeren van de standsafwijkingen van het been helpen. Als de artrose maar aan een kant van het kniegewricht zit, kan een correctie van de afwijkende stand van het been de pijn flink doen verminderen. Plaatsing van een knieprothese is dan niet meer nodig of kan worden uitgesteld.

• Ontlasten van de knieschijf bij artrose achter de knieschijf. Bij artrose tussen de voorzijde van het bovenbeen en de knieschijf is vooral het strekken van het been (zoals bij traplopen, fietsen of opstaan) pijnlijk. Deze pijn kan verminderen als we de knieschijf stabiliseren of ontlasten door middel van een operatie.
• Behandeling van een scheur in de meniscus. Als de meniscus niet meer goed werkt, kan dit leiden tot pijn en artrose. Kraakbeenherstel is ook niet mogelijk als de meniscus niet goed werkt. Om deze redenen werken we samen met andere onderzoekers aan oplossingen zoals het plaatsen van een kunst-meniscus  (meniscusprothese).

Met deze behandelingen kunnen we vaak de plaatsing van een knie- of enkelprothese geruime tijd uitstellen of zelfs afstellen. Als u na een gewrichtssparende behandeling weer klachten krijgt, overleggen we met u over andere gewrichtssparende ingrepen of over de plaatsing van een kunstgewricht (prothese). Kijk voor informatie bij Knieprothese  of Enkelprothese.